Plano Odontológico

CAPÍTULO 1 – Do Objetivo Prazo e Duração

Artigo 1º – Este produto tem por objetivo assegurar a seus beneficiários o atendimento odontológico através de profissionais e/ou estabelecimentos credenciados pela ODONTOPREV, na área de saúde bucal, pelos planos CONVENCIONAL, INTEGRAL e MASTER e demais planos que venham a ser ofertados em contrato coletivo por adesão firmado com o SINDICATO DOS TRABALHADORES EM ÁGUA , ESGOTO E MEIO AMBIENTE DO ESTADO DE SÃO PAULO, doravante designado SINTAEMA.

Artigo 2º – O prazo de duração do plano coincidirá com o contrato mantido entre ODONTOPREV e SINTAEMA

CAPÍTULO 2 – Dos Beneficiários

Artigo 3º – São beneficiários dos Planos Odontológicos:

Parágrafo 1º – Todas os titulares e dependentes migrados até 01/11/2020 para o contrato do SINTAEMA incluindo:

a) Empregados da Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo – SABESP;

b) Empregados da Fundação SABESP de Seguridade Social – SABESPREV;

c) Diretores estatutários da SABESP;

d) Aposentados da SABESP e SABESPREV;

e) Ex-empregados da SABESP e SABESPREV;

f) Pensionistas da SABESP e SABESPREV;

g) Os dependentes dos titulares conforme definidos no artigo 4º deste regulamento.

Parágrafo 2º  – Todos os associados do SINTAEMA a qualquer tempo.

CAPÍTULO 3 – Dos Beneficiários Dependentes e Agregados

Artigo 4º – Consideram-se beneficiários dependentes ou agregados dos titulares, para efeito deste Regulamento:

– Dependentes:

1 – Cônjuge;

2 – Companheiro (a);

3 – Filhos (as) solteiros (as) menores de 21 anos ou com até 25 anos incompletos, se universitários, ou inválidos (as) de qualquer idade;

4 – Enteados (as) solteiros (as) menores de 21 anos ou com até 25 anos incompletos, se universitários, ou inválidos (as) de qualquer idade;

Parágrafo 1º – Os dependentes devem obrigatoriamente estar inscritos no mesmo tipo de Plano Odontológico escolhido pelo titular.

CAPÍTULO 4 – Dos Benefícios e Serviços

Artigo 5º – Estão à disposição dos beneficiários os seguintes planos odontológicos, com suas respectivas coberturas:

I – Plano CONVENCIONAL – registro ANS nº 704589/99-1 (Oferecido nas modalidades individual e familiar)

II – Plano INTEGRAL – registro ANS nº 401863/98-0 (Oferecido nas modalidades individual e familiar)

III – Plano MASTER – registro ANS nº 401867/98-2 (Oferecido somente na modalidade individual)

IV – Outros planos disponibilizados pelo SINTAEMA em comum acordo com a ODONTOPREV

Parágrafo 1º – Todos os planos comercializados são regulamentados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), garantindo a cobertura mínima estabelecida no ROL de procedimentos odontológicos.

Parágrafo 2º – São casos de exclusão dos beneficiários e seus dependentes, sem direito a devolução das contribuições pagas ao plano, compensação ou indenização de qualquer natureza, o atraso na contribuição mensal de custeio por 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, no ano civil de vigência. Sendo que a exclusão não afasta a necessidade do pagamento dos valores devidos pelo beneficiário.

Parágrafo 3º – Uma vez solicitada exclusão voluntária por desistência, será permitido o retorno após o período de 12 meses da exclusão, condicionado ao vínculo do beneficiário ao SINTAEMA, sendo vedada nova solicitação de exclusão voluntária após 12 meses do retorno ao plano sob pena de pagamento de multa equivalente ao período restante ao término destes 12 meses.

Parágrafo 4º – O cartão de identificação é pessoal e intransferível. Constatado pelo SINTAEMA ou Odontoprev a má utilização ou fraude na utilização dos serviços odontológicos de qualquer um dos beneficiários (titular ou dependente), todo o grupo familiar será excluído imediatamente, sem direito a devolução das contribuições pagas ao plano.

Artigo 6º – O SINTAEMA, não responde, em hipótese alguma, nem sequer subsidiariamente, por ações ou decisões judiciais referentes à má conduta do profissional credenciado, negligência, imprudência ou imperícia, relativas a atos praticados através dos planos odontológicos da Odontoprev.

Artigo 7º – Para os locais onde ficar comprovado que não há rede credenciada específica, será permitido ressarcimento dos atendimentos cobertos pelo plano, de acordo com a tabela prevista no contrato entre Odontoprev e SINTAEMA.

Artigo 8º – Poderá haver migração entre planos com limitações:

I – As transferências de planos de menor cobertura para de maior cobertura poderão ser feitas com cumprimento de carência, para os procedimentos não cobertos no plano anterior, exceção feita à urgência/emergência: 24 horas e a permanência mínima no novo plano será de 12 meses.

II – Para as transferências de planos de maior cobertura para de menor cobertura não haverá cumprimento de carência quanto aos procedimentos cobertos no novo plano. Para efetivar esta mudança, o beneficiário deve ter permanecido no plano de maior cobertura pelo menos 12 (doze) meses.

Artigo 9º – São deveres dos beneficiários:

– Acatar e fazer acatar todas as disposições do presente regulamento;

II – Exibir a carteira de identificação expedida pela ODONTOPREV, bem como documento de identidade todas as vezes que utilizar a rede de profissionais/estabelecimentos credenciados;

III – Permitir ao corpo clínico autorizado pela ODONTOPREV, o acesso ao seu prontuário odontológico que se encontre sob a guarda dos profissionais/estabelecimentos credenciados ou referenciados;

IV – Manifestar-se formalmente, através do Termo de Adesão, a alteração da modalidade do plano (individual/familiar) nos casos de inclusão ou exclusão de dependentes;

V – Comunicar por escrito à empresa prestadora quaisquer ocorrências contrárias às determinações previstas neste regulamento.

Artigo 10º – Estão excluídos da cobertura de todos os planos odontológicos:

1 – Procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos Odontológico vigente à época do evento;

2 – Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

3 – Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

4 – Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

5 – Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

6 – Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

7 – Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

8 – Consultas domiciliares;

9 – Transplantes, incluindo-se todos os procedimentos e próteses necessárias.

CAPÍTULO 5 – Das Carências

Artigo 11º – Estão previstas as seguintes carências nos planos odontológicos para novas inclusões:

I – Plano Convencional: não há carências a partir da data efetiva de inclusão;

II – Plano Integral: não há carências a partir da data efetiva de inclusão;

III – Plano Master: não há carências a partir da data efetiva de inclusão exceto tratamentos protéticos e ortodônticos que terão carência de 90 dias

Parágrafo 1º – Não haverá carências para:

a – filiados ao SINTAEMA que optarem pela adesão em até 30 dias da sua filiação.

b – Cônjuge, companheiro (a), União Estável, após formação de vínculo matrimonial ou equivalente, tem a prerrogativa de optar até 30 (dias) do evento.

c – Inscrição de filhos nascidos, o titular tem até 30 (trinta) dias para enviar cópia da Certidão de Nascimento, para a inscrição do novo (a) dependente

d – Inscrição de enteado (a) em até 30 (trinta) dias da formação de União Estável com o companheiro (a) .

Parágrafo 2º – Durante eventuais promoções, sempre em comum acordo entre SINTAEMA e Odontoprev.

CAPÍTULO 6 – Do Credenciamento de Profissionais

Artigo 12º – O credenciamento de estabelecimentos/profissionais prestadores de serviços será de responsabilidade da ODONTOPREV.

CAPÍTULO 7 – Do Funcionamento

Artigo 13º – O atendimento odontológico se processará mediante a apresentação da Carteira de Identificação expedida pela ODONTOPREV, bem como do documento de identidade, com observância das normas a seguir:

I – Consultas e exames: por procura direta do beneficiário dentre os credenciados;

II – Atendimentos de urgência: por procura direta dentre os profissionais e prontos-socorros credenciados.

a) São considerados atendimentos de urgência: primeiros socorros, radiografias simples e entre dentes, remoção de pus, remoção total/parcial de nervo, curativos com medicação, estancamento de sangramento, extração de dente, fixação de dentes que saíram da boca por acidente, tratamento de acidentes, recolocação do próprio dente, tratamento de infamação local, cimentação de prótese que soltou.

Parágrafo 1º – Qualquer consulta poderá ser desmarcada pelo beneficiário com 24 (vinte e quatro) horas de antecedência, junto ao serviço de atendimento que estiver realizando seu tratamento.

Parágrafo 2º – Caso o beneficiário não compareça à consulta marcada, deixando de cumprir o acordado no parágrafo 1º, ficará ele obrigado ao pagamento da respectiva consulta diretamente ao credenciado.

Artigo 14º – A cobrança pelos serviços prestados por profissionais/estabelecimentos credenciados será realizada através do encaminhamento à ODONTOPREV de fichas clínicas concluídas, assinadas pelo prestador, especificando todos os serviços que foram realizados, com assinatura e concordância do beneficiário.

Artigo 15º – Os serviços odontológicos executados pela rede credenciada serão remunerados de acordo com os valores estabelecidos na tabela da ODONTOPREV e sua respectiva rede credenciada, não tendo o SINTAEMA nenhuma interferência neste processo.

CAPÍTULO 8 – Das Formas de Cobrança

Artigo 16º – Constituem fontes de custeio do Plano Odontológico, contribuições dos beneficiários referentes ao grupo familiar ou individual, efetuadas mensalmente através de descontos regulares nos seguintes formatos:

I – Na folha de salários;

II – Via boleto bancário;

A critério do SINTAEMA poderão ser disponibilizadas cobranças pelos seguintes formatos adicionais:

III – Via débito automático em conta corrente mediante disponibilização pelo SINTAEMA;

IV – Via desconto na suplementação de aposentadoria do Plano Previdenciário;

V – Via transferência bancária de qualquer formato disponibilizado pelo SINTAEMA;

VI – Via cartão de crédito.

VII – PIX

Parágrafo 1º – Os atrasos das contribuições em todas as formas de pagamento determinam a cobrança de multa prevista no Termo de Adesão além de acréscimos moratórios.

I – Na primeira exclusão por inadimplência, o retorno ao plano acontece sem carência, desde que os valores sejam quitados em até 30 (trinta) dias a contar da data de exclusão. Condicionado o retorno ao vínculo associativo do beneficiário ao SINTAEMA nos termos da lei.

II – Na segunda exclusão por inadimplência, o retorno ao plano acontece com carência, independente da data do pagamento.

III – Na terceira exclusão por inadimplência, mesmo com o pagamento do valor em aberto, não haverá retorno ao plano.

Parágrafo 3º – Nos casos de insuficiência de saldo de clientes que efetuam o pagamento, uma nova cobrança será efetuada acrescida de multa e juros de mora.

CAPÍTULO 9 – Da Administração

Artigo 17º – Os planos odontológicos serão administrados diretamente pela ODONTOPREV.

Artigo 18º – Compete a ODONTOPREV:

I – Credenciar profissionais/estabelecimentos prestadores;

II – Realizar os pagamentos aos profissionais/estabelecimentos credenciados das importâncias referentes aos serviços prestados;

III – Atualizar a cada 2 (dois) anos, o manual impresso da rede credenciada;

IV – Responsabilizar-se integralmente pelo processo de reembolso aos beneficiários participantes;

IV – Decidir conduta frente às transgressões do Regulamento em comum acordo com o SINTAEMA.

CAPÍTULO 10 – Dos Reajustes

Artigo 19º – O cálculo do reajuste de preços das contribuições mensais acontecerá sempre no mês de novembro e terá  periodicidade anual, com base no contrato firmado entre Odontoprev e SINTAEMA.

I – A aplicação do reajuste na mensalidade se dará sempre no mês subsequente ao seguinte do mês do cálculo, acrescido do valor retroativo do mês do cálculo.

II – A periodicidade poderá ser reduzida por ato do Poder Executivo.

Artigo 20º – O reajuste de preços será efetuado somente com base em índices definitivos.

CAPÍTULO 11 – Das Disposições Gerais

Artigo 21º – O atendimento odontológico deve contar com os profissionais/estabelecimentos credenciados em nível de consultórios particulares selecionados em cada região e segundo padrões técnicos estabelecidos pela ODONTOPREV.

Artigo 22º – A utilização dos Planos Odontológicos implica na aceitação plena deste regulamento. Artigo 23º – Os casos omissos a este Regulamento serão submetidos à definição da Diretoria da ODONTOPREV e Diretoria do SINTAEMA.

“REGULAMENTO INTERNO” da Assistência Odontológica “SINTAEMA X ODONTOPREV”

Em caso de dúvida o trabalhador (a) poderá entrar em contato pelos telefones e e-mail:

Gicelia: (11) 3329-2534 / 94506-6358 ( WhatsApp) – Das 10h às 15h

Marise: (11) 3329-2516 – Das 8h às 17h

E-mail: plano.odontologico@sintaema.com.br

Compartilhe agora com seus amigos
TwitterFacebookWhatsApp

Voltar ao Topo